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關于印發《北京市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法(試行)》的通知

發布時間:2017-02-27 15:26:57    來源:人人保   編輯:人人保

京人社醫保發〔2017〕17號

各區人力資源和社會保障局、北京經濟技術開發區人事勞動和社會保障局、各有關單位:

為貫徹落實《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》(人社廳發〔2016〕139號)、《關于完善本市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的實施意見》(京人社醫發〔2016〕132號)要求,我們制定了《北京市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法(試行)》,現印發給你們,請遵照執行。

附件:《北京市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法(試行)》

北京市人力資源和社會保障局

2017年1月16日

相關附件:

附件:北京市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法(試行).docx

北京市基本醫療保險定點醫藥機構

協議管理辦法(試行)

第一章   總  則

第一條為進一步加強北京市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理工作,依據《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》(人社廳發〔2016〕139號)、《關于完善本市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的實施意見》(京人社醫發〔2016〕132號)等規定,制定本辦法。

第二條本辦法所指定點醫藥機構,是與北京市醫療保險事務管理中心(以下簡稱“市醫保中心”)簽訂服務協議,為基本醫療保險參保人員提供醫療保險服務的醫療機構、零售藥店(以下簡稱“醫藥機構”)的統稱。

基本醫療保險定點醫藥機構服務協議(以下簡稱“服務協議”)是指市醫保中心與醫藥機構簽訂的,用于規范雙方權利、義務及違約處理等辦法的專門合約。

第三條市醫保中心與醫藥機構簽訂服務協議,完善協議管理,規范醫藥機構服務行為,提高醫療保險管理服務水平和基金使用效率,更好地滿足參保人員的基本醫療需求。

區醫療保險經辦機構應按本辦法規定做好轄區內醫藥機構簽訂服務協議工作及履行服務協議的日常檢查工作。

第四條市醫保中心與醫藥機構簽訂服務協議,應鼓勵和引導各種所有制性質的醫藥機構公平參與競爭,按照統籌規劃、公平公正、一視同仁、擇優簽約的原則進行。

第五條市醫保中心、區醫療保險經辦機構分別成立專家咨詢委員會。市級專家咨詢委員會每年對基本醫療保險運行情況進行評估,提出本年度是否開展新增定點醫藥機構工作建議,參與新增定點醫藥機構評估審定工作。區級專家咨詢委員會參與本區新增定點醫藥機構考察評估工作。

專家咨詢委員會由社會保險、醫藥衛生、財務及法律等方面的專家,行業協會及參保單位代表組成。

第六條市醫保中心與新增定點醫藥機構簽訂服務協議的工作包括公布條件、受理申請、社會保險誠信信息核查、資料查驗、現場檢查、專家評估、公示、協商、公布結果等主要環節,分別由市醫保中心和區醫療保險經辦機構按工作職責完成。

第七條市醫保中心與醫藥機構通過協商約定雙方的責任、權利、義務,簽訂服務協議后雙方應本著誠實守信原則履行服務協議,更好地為參保人員服務。

第八條市醫保中心強化對醫藥機構履行服務協議情況的監管,實行動態協議管理,建立退出機制。

第九條市醫保中心與醫藥機構簽訂和履行服務協議情況接受社會保險行政部門和社會各方的監督。

第十條醫療保險經辦機構、醫藥機構及相關人員在簽訂和履行服務協議過程中,應嚴格遵守法律法規及其他規范性文件,廉潔自律。出現違法違紀行為,依有關規定追究責任。

第十一條紀檢監察部門加強對服務協議簽訂、履行及違約退出等工作的再監督再檢查,防止違規違紀行為發生。

第二章  申 請 受 理

第十二條依法經主管部門批準取得執業許可的醫療機構、依法經主管部門批準取得經營許可的零售藥店,在開展新增定點醫藥機構工作時,可按規定申請簽訂服務協議。

第十三條申請簽訂服務協議的醫藥機構應具備以下基本條件:

1.本市行政區域內,符合本市醫療機構、零售藥店設置規劃;

2.經主管部門批準,取得有關執業(經營)許可;

3.符合國家和本市的醫療機構、零售藥店設置標準;

4.遵守國家和本市醫療服務管理、藥品管理、價格管理等方面的法律、法規及其他規范性文件;

5.建立醫療服務管理、藥品管理、醫療器械管理、費用管理、內部管理、財務管理等制度;

6.有穩定的執業(經營)場所,且已連續執業(經營)達到一定時限;

7.配備必要的信息系統,并有相應的管理人員;

8.工作人員具備相應的從業資質,人員配置符合有關規定;

9.按規定參加社會保險,機構及其法定代表人無社會保險不良記錄;

10.符合國家和本市有關規定的其他條件。

第十四條專家咨詢委員會提出本年度新增定點醫藥機構工作建議后,市醫保中心根據建議,確定開展新增定點醫藥機構工作的,制定新增定點醫藥機構工作通知,明確具體條件、申請材料、工作時限等,通過北京市人力資源和社會保障局(以下簡稱“市人力社保局”)網站向社會公布。

第十五條申請簽訂服務協議的醫藥機構應按照通知要求,在規定的時間向所在區醫療保險經辦機構遞交申請材料。

第十六條區醫療保險經辦機構工作人員應對申請材料進行接收、登記:材料齊全的,接收申請材料,并給予書面接收書;材料不齊全的,應一次性書面告知需要補正的材料;不符合申請條件的,應將材料退回并告知。

第三章  評 估 簽 約

第十七條區醫療保險經辦機構對接收材料的醫藥機構開展考察評估工作,包括社會保險誠信信息核查、資料查驗、現場檢查、函詢區級相關行政部門、區級專家評估和公示。

第十八條區醫療保險經辦機構對醫藥機構及其法定代表人的社會保險誠信信息進行核查,發現醫藥機構或法定代表人近3年有社會保險不良記錄的,將社會保險不良記錄信息遞交區級專家咨詢委員會審閱。

第十九條區醫療保險經辦機構對醫藥機構提交材料的真實性進行查驗,發現有虛假材料的,終止對該機構的考察評估,并告知該機構。

第二十條區醫療保險經辦機構組織開展現場檢查,對醫藥機構的資質情況、場地設施、人員配置、信息系統、內部管理等情況進行檢查。現場檢查不合格的,終止對該機構的考察評估,并告知該機構。

第二十一條區醫療保險經辦機構將醫藥機構名單函詢同級衛生計生、食品藥品監管、發改、工商等相關行政部門,核查醫藥機構申請材料、違規處理等情況。

醫藥機構有造假、瞞報等行為或在規定時間內因違規被相關行政部門處理的,終止對該機構的考察評估,并告知該機構。

第二十二條區醫療保險經辦機構組織區級專家咨詢委員會根據機構申請材料、社會保險誠信信息核查結果、資料查驗結果、現場檢查結果、區級相關行政部門函詢意見等,對醫藥機構進行評估。未通過評估的,終止對該機構的考察評估,并告知該機構。

第二十三條區醫療保險經辦機構將區級專家咨詢委員會評估通過的醫藥機構名單在本區人力社保局網站等進行公示(公示期為5個工作日),接受監督舉報。被舉報的醫藥機構,經核查屬實,確定不符合新增定點醫藥機構條件的,終止對該機構的考察評估,并告知該機構。

第二十四條區醫療保險經辦機構將考察評估合格的醫藥機構名單及材料上報市醫保中心,市醫保中心組織開展評估審定工作,包括區級工作質量檢查、函詢市級相關行政部門、市級專家評估和公示。

第二十五條市醫保中心通過抽查、調查醫藥機構等方式,對區級工作質量進行檢查。

第二十六條市醫保中心將醫藥機構名單函詢同級衛生計生、中醫、食品藥品監管、發改、工商等相關行政部門,核查醫藥機構違規處理情況。

醫藥機構在規定時間內因違規被相關行政部門處理的,終止對該機構的評估審定,并告知該機構。

第二十七條市醫保中心組織市級專家咨詢委員會根據區級工作質量檢查結果、市級相關行政部門函詢意見等,對醫藥機構進行評估。未通過評估的,終止對該機構的評估審定,并告知該機構。

第二十八條市醫保中心將市級專家咨詢委員會評估通過的醫藥機構名單在市人力社保局網站等進行公示(公示期為5個工作日),接受監督舉報。被舉報的醫藥機構,經核查屬實,確定不符合新增定點醫藥機構條件的,終止對該機構的評估審定,并告知該機構。

第二十九條市醫保中心與評估審定合格醫藥機構就服務協議內容進行協商,協商內容應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、付費方式、費用管理、系統建設、數據質量、違約責任、服務協議時效、爭議處理等。

協商期不超過60個工作日,自協商之日起開始計算。協商期內雙方達成一致意見的,擬簽訂服務協議;無法達成一致意見的,市醫保中心終止與該機構的協商,并告知該機構,該機構本次考察評估、評估審定結果失效。

第三十條擬簽訂服務協議的醫藥機構應在規定時間內完成醫療保險信息系統軟硬件配置和改造、醫療保險網絡接入等工作,并按基本醫療保險規定,向所在區醫療保險經辦機構提交現場驗收申請,通過有關部門的驗收,具備按照北京市基本醫療保險要求為參保人員提供醫藥費用結算的服務能力。

醫藥機構因自身原因在規定時間內無法通過醫療保險信息系統驗收,市醫保中心不與該機構簽訂服務協議,該機構本次考察評估、評估審定結果失效。

第三十一條市醫保中心與通過醫療保險信息系統驗收的醫藥機構簽訂服務協議,發放 “北京市基本醫療保險定點醫療機構”標牌或“北京市基本醫療保險定點零售藥店”標牌(以下簡稱“定點標牌”),向社會公布名單,并報同級社會保險行政部門備案。

第四章  履 行 協 議

第三十二條定點醫藥機構與醫療保險經辦機構應共同遵守服務協議約定,加強自身內部管理,為參保人員提供安全、優質、適合的醫療保險服務。

第三十三條定點醫藥機構應在本單位醒目位置懸掛定點標牌,按照服務協議約定設置醫療保險管理機構,配備醫療保險管理人員,做好醫療保險管理工作。

第三十四條定點醫藥機構應嚴格執行醫療保險、衛生計生、中醫、食品藥品監管、發改、工商等相關部門的規定,規范自身從業行為。

第三十五條 定點醫藥機構應按服務協議約定做好參保人員的就醫購藥管理、診療項目及服務設施范圍管理、藥品管理、信息管理、費用管理等工作,按規定向醫療保險經辦機構申報醫藥費用。

第三十六條定點醫藥機構履行服務協議期間,在醫療保險信息系統中登記項目發生變化的,要根據服務協議約定及時辦理相關手續。

第三十七條醫療保險經辦機構應根據服務協議約定,加強對定點醫藥機構的宣傳、教育、培訓,及時通報基本醫療保險法規政策、管理制度、操作流程等變化情況,并接受咨詢。

第三十八條醫療保險經辦機構應及時審核定點醫藥機構申報的醫藥費用,對應當由醫療保險基金支付的醫藥費用予以支付;對不符合規定的醫藥費用予以拒付或追回;對異常的醫藥費用予以暫緩支付。

第三十九條醫療保險經辦機構應強化對定點醫藥機構的監管,可通過監控分析、日常檢查、受理舉報投訴等多種渠道獲取檢查線索,采取電話詢問、實地檢查等方式,對定點醫藥機構服務協議履行情況進行檢查。

第四十條定點醫藥機構超過三個月(含)未提供醫療保險服務或無法繼續為參保人員提供醫療保險服務的,應提交暫停或終止服務協議申請;市醫保中心可依據服務協議約定單方暫停或終止服務協議;定點醫藥機構也可提出暫停或終止服務協議申請。

第四十一條服務協議約定期滿,愿意繼續承擔醫療保險任務的定點醫藥機構提出繼續簽訂服務協議申請。區醫療保險經辦機構對其進行考核,將考核合格的定點醫藥機構名單上報市醫保中心,市醫保中心審核通過后可與其繼續簽訂服務協議。

第四十二條定點醫藥機構出現撤銷、關閉、執業(經營)許可失效等情形的,市醫保中心與其終止服務協議。

第五章  違約責任

第四十三條定點醫藥機構出現違反服務協議約定的行為,醫療保險經辦機構視違約情形采取通報批評、黃牌警示、中斷執行協議、解除協議等措施進行處理并向社會公布,記入社會保險信用系統。

第四十四條已經簽訂服務協議的定點醫藥機構,如在申請簽訂服務協議過程中有造假、瞞報等不符合簽訂服務協議條件情形的,一經發現,市醫保中心與其解除協議。

第四十五條定點醫藥機構執業(營業)許可被吊銷的,市醫保中心與其解除協議。

第四十六條 定點醫藥機構被給予中斷執行協議處理的,期滿后可提出簽訂服務協議申請,市醫保中心組織對其整改情況進行檢查驗收,通過的,可簽訂服務協議;不通過的,市醫保中心與其解除協議。

第四十七條定點醫藥機構被給予解除協議處理的,再次提出簽訂服務協議申請時,應按新增定點醫藥機構規定辦理。

第四十八條對于違反醫療保險法律法規的定點醫藥機構,醫療保險經辦機構在追究違約責任的同時,應提請社會保險行政部門按規定做出行政處理,或移送衛生計生、食品藥品監管、發改、公安等相關部門處理。

第六章  附 則

第四十九條市醫保中心與定點醫藥機構在履行服務協議過程中,如法律、法規、政策等出現調整或者雙方均認為有必要的,可協商修訂服務協議。

第五十條本辦法實施后,前期文件規定與本辦法不一致的,執行本辦法規定。

第五十一條本辦法自2017年1月16日實施。



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